Venkovní hrací plochy

Hygienické požadavky na venkovní hrací plochy jsou určeny § 13 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, cituji: „Provozovatel venkovní hrací plochy určené pro hry dětí je povinen zajistit, aby písek užívaný ke hrám dětí v pískovištích nebyl mikrobiálně, chemicky a parazitárně znečištěn nad hygienické limity upravené uvedeným prováděcím právním předpisem. Podmínky provozu takové hrací plochy s pískovištěm, režim údržby a způsob zajištění stanovených hygienických limitů upraví provozovatel v provozním řádu.“ Prováděcím právním předpisem je vyhláška č. 238/2011 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na koupaliště, sauny a hygienické limity písku v pískovištích venkovních hracích ploch. V příloze k této vyhlášce jsou stanoveny hygienické limity mikrobiálního, chemického a parazitárního znečištění písku užívaného ke hrám dětí v pískovištích na venkovních hracích plochách.

Venkovní hrací plochy jsou veřejně přístupné plochy určené pro hry dětí a musí mít svého provozovatele, aby byla splněna základní podmínka pro předpoklad, že jsou při jejich provozu hygienické požadavky na ně kladené dodržovány. Takové plochy také podléhají státnímu zdravotnímu dozoru a kontrolu plnění povinností vyplývajících z právních norem provádějí orgány ochrany veřejného zdraví (KHS). Zaměřují se při nich na dodržování provozního řádu, provádění údržby, zabezpečení pískoviště proti znečištění a popřípadě zajišťují laboratorní vyšetření písku prostřednictvím státem akreditovaných laboratoří. Při odběru vzorku písku se pracovníci provádějící odběr řídí metodickým pokynem Státního zdravotního ústavu.

Neudržovaná a nezabezpečená pískoviště představují zvýšené riziko ohrožení zdraví dětí, které si na nich hrají, neboť přítomné mikroorganizmy a parazité mohou vnikat do těla přes kůži, při požití písku nebo vkládání znečištěných rukou do úst. Dětská pískoviště mohou být potom zdrojem celé řady závažných onemocnění u dětí, a to nejen dobře známých nemocí s bakteriální či parazitární etiologií, většinou šířených zvířecími exkrementy, ale i virových onemocnění přenášených píchnutím pohozenou a nemocným narkomanem použitou jehlou - v tomto případě jde hlavně o virové hepatitidy A, B a C a infekci HIV.

Původci infekčních mikrobiálních či parazitárních onemocnění mohou být přenášeni domácími i volně žijícími zvířaty. Jsou přítomni nejen v exkrementech, ale i na kůži, srsti a peří zvířat nejen zjevně nemocných, ale také zdravých přenašečů. Psi a kočky jsou hlavním rezervoárem škrkavky psí a kočičí, tedy toxokarózy, a kočky také rezervoárem toxoplazmózy. V ČR jsou běžně, někdy masově rozšířena hlavě tato onemocnění a dále nákazy střevními tasemnicemi, enterobióza, askarióza a trichurióza.

Toxokaróza
Larvální toxokaróza je nejčastější tkáňová helmintóza v ČR. Protilátková promořenost populace se v ČR pohybuje mezi 10–20 %. Původcem nákazy je larva škrkavky psí a kočičí – Toxocara canis a Toxocara cati. Zdrojem nákazy v našich podmínkách jsou téměř výlučně domestikovaní psi a kočky žijící v domácnostech i zvířata potulná. U psů je udáváno promoření škrkavkami okolo 18 %, u koček až 50 %. Postižená zvířata vylučují vajíčka škrkavek v trusu, který kontaminuje půdu a protože zralá vajíčka v mírném klimatu vydrží infekční v půdě dlouhodobě, jsou tyto substráty hlavním vehikulem pro parazitární nákazu člověka. Nejčastěji se nakazí děti při hraní na kontaminovaných pískovištích a hřištích. Larvy vylíhlé z vajíček v lidském zažívacím ústrojí se přes střevní stěnu cestou krevní či lymfatickou dostávají do různých orgánů. Klinické projevy záleží na intenzitě nákazy a lokalizaci larev. Rozeznáváme tak formu skrytou, která je zjištěna většinou náhodně a formu se zjevnými příznaky a charakteristikou danou typem postižených orgánů. Může se objevit teplota, bolesti hlavy, břicha, nucení na zvracení, zvracení, zvětšení jater a kožní vyrážka, při postižení plic záněty průdušek a průdušnice a kašel, vzácně může také dojít k postižení centrálního nervového systému a srdce. Oční forma se obvykle projevuje jednostranným současným zánětem sítnice a živnatky, granulomem v sítnici nebo nitroočním zánětem, který může vést i k vážnému poškození až ztrátě zraku.

Toxoplazmóza
Jedná se o onemocnění způsobené nitrobuněčným parazitem Toxoplasma gondii. Tento parazit dokončuje svůj vývojový cyklus v těle kočky. Kočky získají parazita pozřením infikovaného masa nebo oocyst (vývojový cyklus parazita je složitější, pro zjednodušení se dále užívá výrazu „vajíčka“) parazita z výkalu jiné infikované kočky. Rozmnožování parazita probíhá pouze ve střevní sliznici koč¬ky (a příbuzných kočkovitých šelem), které jsou definitivními hostiteli parazita. Lidé tedy slouží pouze jako vedlejší přechodný mezihostitel. Exkrementy infikovaných koček obsahují množství vajíček parazita, které přežívají v půdě v závislosti na podmínkách. Vylučování vajíček trusem kočky trvá 2–3 týdny jen při jejím prvním nakažení, kočka získává poté odolnost a při novém nakažení již vajíčka nevylučuje. Vývoj parazita v těle kočky po nakažení trvá 2–3 dny a tehdy trus kočky začíná být nakažlivý. U dětí i dospělých jedinců proběhne infekce toxoplazmózou většinou nepozorovaně, bez příznaků Někdy se může objevit zduření krční lymfatických uzlin, které obvykle odezní během několika měsíců. Je ovšem také možné zjistit zvětšenou uzlinu i v jiné lokalitě, zcela výjimečně i celkové zduření lymfatických uzlin. Uzliny nebývají příliš velké, jsou tuhé, bolestivé a nikdy nemokvají. Některé další průvodní příznaky mohou být malátnost, únava, bolesti hlavy a lehce zvýšená teplota. Je-li imunitní systém hostitele oslaben, může infekce probíhat jako místní poškození – toxoplazmový zánět sítnice a živnatky (subjektivně jsou udávané poruchy vidění) nebo jako rozšířená infekce se závažnými manifestacemi jako je zánět mozkových blan či zánět srdečního svalu. Závažný dopad mají akutní infekce u těhotných žen, protože parazit může proniknout placentou a poškodit plod.

Nákazy střevními tasemnicemi
Tenióza prasečí vyvolaná tasemnicí dlouhočlennou – Taenia solium je nákaza, která se v ČR již mnoho let nevyskytla.
Hymenolepióza, jejímž původcem je tasemnice dětská – Hymenolepis nana, se může šířit alimentární cestou především v dětských kolektivech vajíčky, které vylučuje nemocný stolicí. Tato tasemnice se v současné době u nás nevyskytuje příliš často, ale v některých dětských kolektivech se sníženou hygienickou úrovní se může rozšířit. Klinický průběh je většinou bezpříznakový, ale při větším počtu tasemnic ve střevě se mohou objevit bolesti břicha a průjmy někdy i s příměsí krve.
Echinokokóza (hydatidóza) cystická je vyvolaná larválním stadiem tasemnice měchožila zhoubného – Echinococcus granulosus. Zdrojem nákazy je pes, který vylučuje svými výkaly vajíčka. Ve střevě vznikají z požitých vajíček larvy, které proniknou střevní stěnou a krví jsou zanášeny do různých orgánů, kde vytváří echinokokové cysty. V ČR se vyskytuje u imigrantů ze Středomoří, Asie a Latinské Ameriky, jinak se většinou jedná o importovanou nákazu.

Enterobióza
Původcem nejčastějšího parazitárního onemocnění dětského věku v našich podmínkách je roup dětský – Enterobius vermicularis, který žije hlavně v oblasti tlustého střeva. Samičky odcházejí se stolicí či aktivně migrují análním otvorem a v jeho okolí kladou vajíčka, která ve vnějším prostředí přežívají v závislosti na teplotě a vlhkosti i týdny. Onemocnění se přenáší především v dětských kolektivech, kde je obtížné udržet dostatečnou úroveň hygieny. Imunita nevzniká a opakované infekce jsou velmi časté. Klinický obraz u mírné nákazy je bezpříznakový. Nejčastějším projevem onemocnění je svědění a vyrážka v okolí konečníku a druhotná bakteriální infekce. Děti špatně spí, bývají neklidné, mohou trpět bolestmi břicha. U děvčátek mohou migrující samičky zanést infekci do pochvy a dělohy a způsobit zánět těchto orgánů. Možnou manifestací je i zánět slepého střeva nebo pobřišnice.

Askarióza
Původcem tohoto onemocnění je škrkavka dětská Ascaris lumbricoides. Samička denně naklade značný počet vajíček, která musí zrát ve vnějším prostředí, v půdě mohou přežívat i dlouhodobě v závislosti na teplotě a vlhkosti. Zdrojem nákazy je člověk vylučující stolicí vajíčka. Z pozřených zralých vajíček se ve střevě uvolňují larvy, které po proniknutí do střevních kapilár jsou krví zanášeny do plic. Odtud se dýchacími cestami dostávají do hltanu a po spolknutí zpět do střev, kde dospívají. Klinický obraz závisí na počtu škrkavek ve střevě, na množství vajíček, které se dostanou do střeva a na imunitní odpovědi organizmu. Při malém počtu škrkavek může být průběh i bezpříznakový, při větším počtu škrkavek mohou být zažívací obtíže, nechutenství, zvracení, křečovité bolesti břicha, někdy i průjem. Masivní infekce působí obstrukci střeva a může dojít i k jeho perforaci a následnému zánětu pobřišnice. V plicní fázi se kromě dusivého kašle a teploty může objevit zánět průdušek.

Trichurióza
Trichurióza je vyvolaná hlísticí tenkohlavcem lidským – Trichuris trichiura. K nákaze dochází alimentární cestou, pozřením vyloučených vajíček nakaženého člověka. Ve střevě se z vajíček vyvíjejí hlístice, které se usidlují ve sliznici tlustého střeva. Většina nákaz proběhne bezpříznakově, při masivní infekci mohou být přítomny bolesti břicha a průjem s křečemi a příměs hlenu a krve ve stolici.

Mikrobiální infekce
Písek na dětských pískovištích může obsahovat ještě celou řadu různých mikrobiálních původců infekčních onemocnění - fekálních koliformních bakterií, fekálních streptokoků i salmonel. Po požití těchto bakterií u dětí mohou proběhnout horečky, průjmy, zvracení a bolesti břicha.

Úkolem provozovatele venkovních hracích ploch pro zajištění účinných preventivních opatření v boji proti nákazám z pískovišť je zřizovat a provozovat tato zařízení v souladu s právními předpisy a úkolem KHS je na tento soulad dohlížet. Úkolem veřejnosti je nejen tato zařízení využívat, ale také k účinné ochraně přispět dalšími dostupnými prostředky, jakými jsou dodržování osobní hygieny (mytí rukou po defekaci, před jídlem a po hře v písku a se zvířaty), využití případného možného ochranného očkování, pravidelné odčervování domácích zvířat aj.

Na základě požadavku Ministerstva zdravotnictví ČR a Hlavního hygienika ČR uveřejňuje KHS kraje Vysočina na svých webových stránkách seznam veřejných hracích ploch s pískovištěm v Kraji Vysočina. Jsou v něm uveřejněny veškeré plochy s pískovištěm, které kdy byly určeny pro hry dětí a k nimž se hlásí nějaký provozovatel. Je však vždy věcí provozovatele, jakým způsobem on sám dá veřejnosti vědět, zda danou plochu, hřiště či pískoviště provozuje, neboť ta má právo vědět, do jaké míry se jejím užíváním riziku případného onemocnění vystavuje.

Ing. Kamila Hodačová, ředitelka odboru HDM KHS kraje Vysočina

(v článku částečně použito upraveného textu doc. MUDr. Drahomíry Bartošové, CSc., Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno, z roku 2004)