Písemné prohlášení zákonného zástupce dítěte

ve smyslu ustanovení § 9 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění

Já, níže podepsaný/á ....................................................................... datum nar. : ..............................

(jméno a příjmení zákonného zástupce)

jako zákonný zástupce dítěte ..............…….................................... datum nar. : ..............................

(jméno a příjmení dítěte)

prohlašuji, že toto dítě:

nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a

ve 14 dnech před odjezdem nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy ani mu není nařízeno karanténní opatření.

Jsem si vědom/a právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

V ………………………. dne*………………	……………………………………………

podpis zákonného zástupce dítěte

*) datum ne starší, než jeden den před odjezdem dítěte na školu v přírodě nebo zotavovací akci